Bulletin Challengers

Nom

Prénom

Date de naissance

No de dossard :

Club :

Email (vérifiez avant envoi!)

Distance :

5 km10 km

Telephone / GSM

Je verse :

4 € (5 ou 10km) sur le compte BE33 3631 3031 0446 de ET ENGHIEN

Déclarations :

Je déclare être en bonne condition physique et n'avoir aucune contre-indication à la pratique de la course à pieds de compétition.Je dégage l'organisateur de toute responsabilité en cas d'accident ou de vol durant toute la durée de ma présence à l'organisation.

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